Массовое закрытие тубдиспансеров: Запорожье ждет эпидемия туберкулеза, – комментарий врача

Запорожская область занимает первое место в Украине по уровню распространения детского туберкулеза и входит в первую пятерку по распространению заболевания среди взрослого населения.

Наибольший рост наблюдается в городе Запорожье. В 2018  году в областном центре было выявлено 1824 больных туберкулезом.

Несмотря на это, с 1 апреля 2020 года в Запорожье закроются три из четырех ныне действующих противотуберкулезных амбулаторий. Соответствующее решение, в рамках реализации медицинской реформы, принял запорожский областной совет. Через два месяца полностью прекратят работу Шевченковская, Вознесеновская и Александровская противотуберкулезные амбулатории. Сотрудников этих медучреждений уже предупредили о массовом сокращении. Оно коснется порядка 80% обслуживающего и медицинского персонала – около 120 человек. На весь город планируется оставить всего 12 квалифицированных фтизиатров и примерно столько же медсестер. Остальным уже сейчас предлагается искать либо новое место работы вне медицины, либо переквалифицироваться в семейных врачей.

– Игорь Николаевич, какова у нас сейчас реальная ситуация с туберкулезом?

— Эпидемии формально пока нет, но с данной реформой она обязательно будет. В 1995-1997 гг. мы такое уже проходили — оптимизации, сокращения. Это привело к резкому увеличению заболеваемости туберкулезом. Максимальная заболеваемость была в 2005 году. Потом постепенно, когда пришли к системе выявления и лечения, когда появились препараты нового поколения, распространение болезни по статистике стало снижаться. Но в реальности падения заболеваемости туберкулезом нет, т.к. растет детская заболеваемость и заболеваемость внелегочным туберкулезом. Кстати, при советской власти внелегочной туберкулез мы победили полностью.

– Как мы пришли к такой плачевной ситуации?

— Когда в начале-середине 90-х началось первое реформирование, было много осужденных. В тюрьме очень высокая плотность населения. По нормам пенитенциарной системы на одного пациента в тюремной тубкамере необходимо не менее 2,5 квадратных метров. В наших же камерах было до 5, а в некоторых и до 12 туббольных. Это приводило к тому, что люди заражались. А лечения нормального тогда в тюрьмах не было.

О чем говорить, если в те времена не все даже получали зарплату. Вот и туберкулез лечили не так, как было положено при советской власти, а как придется, на что хватит денег. Соответственно и излечения не происходило, люди в тубзонах начали умирать. Начальство пенитенциарной системы схватилось за голову, так как у них повысились статистические показатели по смертности, а это им не надо, и тогда они придумали так называемую актировку пациентов по туберкулезу, т.е. освобождение, чтобы они умирали на свободе.

По приказу медики пенитенциарной системы таких пациентов должны были везти в ближайшее профильное лечебное учреждение, в нашей Запорожской области — это на Павло-Кичкасе. Но освобожденный судом по заболеванию, по закону, является свободным человеком. Пациент говорит, что не хочет лежать и уходит. Больному нужно ехать домой. Если он живет в Запорожье, это одно, а если где-то в другой области? На проезд в большинстве случаев, давалось 9 грн. А надо доехать до вокзала, это на трамвае 45-50 минут, и сесть, скажем, на электричку. Кто-то умудрялся бесплатно ехать, кого-то ссаживали. В любом случае, контактировали с большим количеством людей, и опять-таки напоминаю, полноценного количества препаратов не было. Вот так начал формировался штамм резистентного туберкулеза, которым заражались окружающие. Ну и плюс — те формы, что культивировались здесь, среди городского населения.

– То есть сейчас мы столкнулись с каким-то другим туберкулезом?

— На самом деле мы все инфицированы туберкулезом, до 20-30 лет мы заражаемся им все. Но не все болеют, потому что есть иммунитет, есть эмоциональная стабильность, относительно хорошее питание. А когда к нашему не очень сильному иммунитету добавляется штамм с резистентной формой, происходит мутация. Когда пациенты сейчас приходят на консультацию, очень трудно их убедить, что у них туберкулез, особенно если он не выделяет соответствующие микробактерии. Потому что классических симптомов, о которых мы знаем из «Дамы с камелиями», «Волшебной горы» или «Детей подземелья», где герои кашляли кровью, такого нет. Сейчас даже не у всех повышается температура. Есть слабость, покашливание, может быть немного худеют. Кто скажет, что это симптомы туберкулеза? Кашляю потому что курю, живу в Запорожье, худею потому что плохое питание, денег нет. А тем не менее, у многих проявляется это заболевание.

– Люди с такими симптомами могут и не приходить к врачу.

— Разумеется. А если такой пациент приходит в общелечебное учреждение? Палочки туберкулеза он не выделяет, а потому он начинает лечение как при пневмонии. По протоколу лечения пневмоний больных разрешается лечить т.н. фторхинолонами, один из представителей которых — офлоксацин. Фтизиатры просят, чтобы эти препараты не назначали. На этих препаратах уходят симптомы, уходит рентгенологическая картина, пневмония лечится очень хорошо. Но если это туберкулез, то в последствии происходит обострение и к этому препарату, который входит в перечень для лечения устойчивых форм туберкулеза, может появиться устойчивость. Лечение простого, впервые диагностированного туберкулеза идет полгода, пациентам дают минимум 4 вида препаратов, которые при «проклятом» коммунизме были самыми эффективными и это признают все фтизиатры.

– Этих препаратов уже нет?

— Они есть, но к ним вырабатывается резистентность, и, в этом случае, мы не имеем права их применять. Поэтому фармкомпании придумывают новые препараты, их масса и у них очень много побочных эффектов.

– То есть лечить туберкулез, особенно его резистентную форму, не в специализированных, а в общелечебных учреждениях — плохая идея? Расскажите о сути проводимой сейчас реформы.

— Согласно этой медреформе, в 2018-2019 гг. реформировали первичное звено медицины — это поликлиники. Все начинается с семейных врачей; каждый семейный врач набирает 1500-1700 пациентов. В 2020-2021 гг. должны были взяться за вторичное звено — узкие специалисты, стационары терапевтического профиля, кардиоцентры, пульманологические центры. А специализированные кожвендиспансеры, тубдиспансеры, СПИД-центры, наркодиспансеры относятся к третичному звену. По плану, мы должны были попасть под реформирование в 2021-2022 гг.

Суть в укрупнении участков и переносе части ответственности за финансирование на местные бюджеты. Изначально предполагался 1 фтизиатр на 50 000 взрослого населения. Потом появилась идея выделять финансирование на каждый выявленный и пролеченный случай. Теперь же ни с того ни с сего, видимо ради экономии бюджетных средств, решили сократить часть специалистов. Теперь на весь город останется 9 взрослых фтизиатров и 3 фтизиопедиатра.

– А сколько было?

— Очень много. Только в одном нашем диспансере работало 7-8 взрослых фтизиатров: на Жовтневый район — 2 врача, на Коммунарский — 5-6 врачей и плюс 2 фтизиопедиатра. Таких диспансеров было 4. 1-й тубдиспансер обслуживал Жовтневый и Коммунарский районы, 2-й — Орджоникидзевский и Заводской районы, 3-й — Хортицкой, Бородинский и Осипенковский, 4-й обслуживал Шевченковский район. На сегодняшний день остается 1 диспансер, где планируют обслуживать все районы города.

– И куда девать больных, если профильные учреждения закрываются?

— Помимо закрытия районных тубдиспансеров, сокращаются койки в областном. Если раньше там было 500 мест, то сейчас планируется где-то 200-220. Сокращаются и детские койки. Также сокращаются детские тубсанатории, в частности и Запорожский, которые буквально недавно благодаря немецким налогоплательщикам отремонтировали, поставили хорошее оборудование. Он находится на Зеленом Яру, в новостях даже показывали сюжет о том, как его оснастили современным оборудованием, а теперь санаторий сокращают. Что там будет находиться, я не знаю.

– Супермаркет?

— Это вряд ли, место не подходящее. Скорее профилакторий, гостиница, поликлиника для более нуждающихся.

– А ваш 1-й диспансер тоже закрывают?

— Из нашего в тот единственный, который остается, переходят 3 врача. Само здание кому-то передается. По непроверенным слухам, у всех трех зданий закрывающихся диспансеров уже есть владелец. Это при том, что за последние 4 месяца, например, в нашем здании за много лет впервые сделали крышу. Т.е. только сделали ремонт за госсчет и тут же передают в частные руки. И вот вопрос, а как пациенты со всего города будут ездить в единственный диспансер? Да, он в центре города, но из спальных районов туда час можно добираться, контактировать с людьми опять же. В общем, картина безрадостная. Специалисты прогнозируют рост туберкулеза.
— То, что в результате подобных реформ за государственный счет обогащаются малоизвестные частные лица, это, к сожалению, для нас ситуация нормальная. Но объясняли-то необходимостьмедреформы наверняка чем-то другим?

— Конечно. Первое — это экономия бюджета. А второе — сделать так, как на Западе. Там туберкулез лечится в основном амбулаторно, дома. Но сравните менталитет. Лечение дорогое. Там, если человек заболел и государство оплачивает ему часть лечения, он разумеется будет лечиться. Также он понимает, что, если он во время лечения выйдет из дома даже в магазин за булочкой, он нарушит закон, т.к. подвергнет опасности заражения окружающих. Есть волонтеры, которые принесут, если тебе что-то надо, но ты не должен выходить из дома. У нас же люди думают, что раз они дома, то не настолько все плохо, а значит можно гулять. Кроме того, лечение туберкулеза должно быть подконтрольным и ежедневным. Дело в том, что после 2-х недель приема препаратов пациент, как правило, начинает чувствовать себя неплохо, и он на этом фоне просто забывает принимать лекарства. А есть не принять таблетку вовремя, не исключено, что к ней разовьется резистентность. Туберкулез тоже борется за свое существование, пытается выжить, и, если видит неправильное лечение, быстро мутирует. Полугодичное лечение пациента с обычной формой заболевания стоит примерно 3-4 тысячи евро — столько платят, те кто покупал на Западе препараты. Лечение же резистентного туберкулеза и в 10 тысяч может обойтись.

– Если человека не лечить, как долго он сможет прожить?

— От полугода. Но это зависит от того, какие еще есть сопутствующие заболевания. Еще одна проблема в том, что помимо больных туберкулезом, есть контактные — это случайные контакты, семья и коллеги. Всех их надо проверять, а при необходимости брать на учет и периодически контролировать обследования, а иногда — проводить профилактическое лечение. А как сейчас проверить с кем человек работает, особенно если он трудится неофициально?

Раньше семейный врач работал на участке и знал всех вверенных ему больных, кто из них находится в зоне риска, кому нужно напомнить об обследовании. Врачи звонили, писали сообщения, медсестры даже ходили по домам и разносили бумажки — «не забудьте тогда-то прийти на обследование».

Сейчас человек просто заключает договор с понравившемся ему семейным врачом. А скажет ли он обо всех своих заболеваниях, чтобы выявить группу риска? Вряд ли это можно будет нормально контролировать. А ведь надо прийти посмотреть, в каких условиях живет пациент, есть ли у него дети. Сегодня часто туберкулез у взрослых выявляется по заболеванию у ребенка. Делают ребенку Манту — выявляют туберкулез. Обследуют семью, а там тоже, еще и с резистентными формами. Еще раз повторю, лечить туберкулез в общелечебном учреждении — плохая идея. Не все пациенты готовы афишировать свое заболевание. А психологический момент? Представьте, вывалить человеку — у вас туберкулез. Это психологический удар. У нас в штате есть психолог, мы всех пациентов через него проводим.

– Что будет с врачами после закрытия диспансеров?

— Пенсионеры будут вынуждены уйти на пенсию. Части врачей предложат переквалифицироваться в семейных врачей, но эта ниша у нас уже относительно заполнена. Когда я заканчивал мединститут, существовало много специальностей и терапевт (так по сути раньше назывался семейный врач) занимался только внутренними болезнями. Все остальное было ответственностью узких специалистов. В 90-е решили, что для терапевта это слишком мало, давайте на него возложим все, что только можно. Пытались даже убрать педиатрию и перевести педиатров в семейных врачей, но потом поняли, что делать это не надо. Так что сегодня у нас остались семейные врачи, педиатры и фармацевты — на эти специальности обучают в мединститутах.

Таким образом семейный врач должен заниматься выявлением всех болезней — инсультами, инфарктами, первичным скринингом онкозаболеваний, диабетами, беременными, не вставшими на учет в женскую консультацию, мониторингом туберкулеза, глаукомами. Теперь давайте на них возложим еще и лечение. Сейчас в перечне обследований, доступных семейному врачу, бесплатная флюорография, микроскопия мокроты, общий анализ крови, тропонин (это исследование для выявления некоторых сердечных заболеваний), ЭКГ, скрининг на гепатиты, тесты на беременность, какая-то часть биохимии. Если пациент вовремя не сделает, скажем, флюорографию, уже бесплатного приема у семейного врача не будет, пациенту предложат обратиться в частный центр. Забыл раз в два года (а для многих в т.н. группах риска нужно делать это ежегодно) сделать флюорографию и все. У нас все регулярно проходят флюорографию? Если остро не понадобилось, дай бог раз в 5 лет.

– Врачи никак не пытаются протестовать?

— Они боятся. Да и «моя хата с краю» тоже проявляется — а вдруг именно меня не тронут. Профсоюза по сути не существует, он нас не защитил. Формально он есть, но многие врачи, которые попадают под сокращение, пишут заявления о выходе из профсоюза, потому что ему не верят и не хотят оставшиеся два месяца платить профсоюзные взносы. Пытаются протестовать детские санатории, выпускают ролики о том, что они против, но этого мало.